Bij alle bewegingen van een normale schouder bevindt de humeruskop zich centraal in de pan, het glenoïd. Indien het contact tussen de kop en de kom vermindert of verdwijnt bij bepaalde bewegingen (gevoel van “uit de kom gaan”) duidt dit op instabiliteit.
Klachten
Bij een plotse ontwrichting“luxatie” waarbij de schouder volledig uit de kom gaat, is er meestal een uitgesproken pijn, met de onmogelijkheid om de schouder nog te bewegen.
Gewoonlijk is er ook een duidelijke misvorming van het gewricht waar te nemen, de schouder wordt smaller.
Als er een gedeeltelijke ontwrichting optreedt “subluxatie” voelt men meestal een klik met een oncomfortabele vage pijn in de schouder. Men voelt de schouder blokkeren en terug van zelf op zijn plaatst verspringen. Door frequente subluxaties (vooral bij sporters) en instabiliteit kan er een overbelasting van de ‘rotator cuff’ ontstaan, met tendinitis als gevolg.
Oorzaken
De meest voorkomende vorm van instabiliteit is posttraumatische instabiliteit. Dit treedt op als gevolg van een ongeval. Hierbij wordt een letsel veroorzaakt in het kapsel en het labrum.
Het labrum, dat dient ter stabilisatie van de schouder, wordt losgescheurd van de pan (dit wordt een Bankart-letsel genoemd). Minder frequent kan ook het bot onder het labrum afbreken of kunnen de spieren (‘rotator cuff’) afscheuren wanneer die al verzwakt zijn.
Een tweede vorm van instabiliteit van de schouder is de aangeboren instabiliteit. Dit wordt veroorzaakt door een veralgemeende laksiteit van de gewrichten (“zeer losse gewrichten”), waarbij het kapsel niet strak aangespannen staat en waardoor het contact tussen kop en kom af en toe verdwijnt.
Een laatste vorm van instabiliteit van de schouder is de verworven instabiliteit. Die treedt op, niet als gevolg van een ongeval, maar geleidelijk aan door frequent de schouder in extreme posities te brengen. We vinden deze vorm van instabiliteit vooral bij sporters, die bewegingen boven het hoofd moeten maken (tennis, volley, handbal, zwemmen, etc.).
Hierbij wordt het kapsel langzaam verder en verder uitgerokken en wordt het labrum geleidelijk meer en meer beschadigd, tot ook hier het contact tussen kop en kom verdwijnt.
Behandelingsopties
Een volledige ontwrichting moet zo snel mogelijk behandeld worden. Dit is een medische urgentie. De schouder moet gereduceerd worden.
Soms kan dit zonder narcose gebeuren door een bepaald manoeuvre uit te voeren. De arts kan ook besluiten dit in het operatiekwartier te doen onder lichte algemene narcose.
Na de reductie zal de schouder tot een drietal weken geïmmobiliseerd worden. Dit gebeurd bij zeer pijnlijke schouders of bij een eerste maal. De reden waarom de schouder in een verband wordt gebracht is om een poging tot genezing te bekomen van het labrum.
Feit is dat hoe jonger de persoon die de luxatie ondergaat, hoe frequenter de luxaties terug optreden.
Meestal is nadien kinesitherapie noodzakelijk om zowel kracht, stabiliteitsgevoel als beweeglijkheid te herwinnen. Verdere therapie nadien zal afhangen van het subjectieve gevoel van stabiliteit, het risicogedrag van de patiënt en de leeftijd.
Bij chronische instabiliteit kan gestart worden met kinesitherapie, waarbij vooral nadruk gelegd wordt op versteviging van de spieren rondom de schouder. Dit heeft zeker zijn nut bij aangeboren en verworven instabiliteit.
Bij posttraumatische instabiliteit met herhaalde luxaties wordt er meestal sneller beslist om het letsel operatief te behandelen, aangezien kinesitherapie hier minder effect heeft. Dit is zeker het geval bij jonge mensen, waarbij de kans op recidiverende luxaties veel groter is dan bij oudere mensen.
Een operatief herstel van de instabiliteit verschilt naargelang de aard van het letsel (kapsel-spieren-bot), leeftijd, geslacht, type sportactiviteiten, aantal reeds gebeurde luxaties.
Het herstel kan zowel via een open als een artroscopische (“kijkoperatie”) ingreep gebeuren. Het kapsel en het labrum worden terug op het bot aangehecht door middel van ankers.
Bij een beenderig defect zal het stuk terug bevestigd worden door middel van schroeven of ankers, afhankelijk van de grootte van het fragment.
Soms wordt de schouder operatief gestabiliseerd door middel van een Bristow-Latarjet-ingreep. Hierbij wordt het voorste botuitsteeksel van het schouderblad (processus conacoideus) losgemaakt en op de voorste rand van het glenoïd vastgezet met schroeven. Dit gebeurd enkel bij instabiliteit bij personen met een welbepaald profiel waarvan we weten dat die weinig geholpen zijn met een artroscopisch herstel.
Nazorg
Na de operatie zal een periode van immobilisatie opgelegd worden door middel van een draagdoek. De lengte van de periode hangt af van het type ingreep en letsel. Meestal duurt die periode enkele weken.
Bij een beenderige procedure zal de kinesitherapie en de start van het zelf bewegen van de schouder sneller in gang gezet worden.
Daarna zal intensieve kinesitherapie terug zorgen voor mobiliteit en kracht. Dit dient te gebeuren met een ervaren kinesist. Gewoonlijk duurt het een drietal maanden vóór er een functionele mobiliteit aanwezig is, en 4 tot 6 maanden alvorens alle activiteiten mogelijk zijn.
