Casus: Na een val heeft de patiënt een pijnlijke gezwollen pols. De klassieke radiologie geeft normale resultaten.
Is dit een einde van de diagnostiek of moeten we verder kijken?
Figuur 1: Ligamenten ter hoogte van handwortelbeentjes
- Een verhaal dat de meesten onder ons kennen in de huisartsenpraktijk of op de spoedopname. Vaak sportieve, actieve personen die in het weekend hun grenzen willen verleggen en daarbij verkeerd op de pols terechtkomen. Dit kan gepaard gaan met wisselende gradaties van pijn en functieverlies. Zwelling diffuus, of meer specifiek dorsaal, is meestal aanwezig.
- Als algemene regel kunnen we in deze gevallen stellen dat iedere pijnlijke pols door een sportongeval een scaphoidfractuur of een ligamentair letsel is tot we het tegendeel bewijzen.
Figuur 2: Verbreking van het scapho-lunaire ligament
- Deze sportongevallen zijn meestal ongevallen waar veel kracht op de pols terechtkomt waardoor de kans op fracturen of ligamentaire letsels groter is.
- Een zekere verdere uitwerking is dan ook gerechtvaardigd, want het niet stellen van de diagnose van scaphoidfractuur of ligamentaire letsels kan gevolgen hebben voor de verdere werking van de pols.
Bij een val op de uitgestrekte hand met voorarm in pronatie en hand in hyperextensie, supineert het scaphoid en gaat het in extensie. Het teveel aan energie kan lijden tot een polsfractuur, scaphoidfractuur of verbreking van het scapho–lunaire ligament.
- De polsfractuur zal meestal zichtbaar zijn op de normale radiologie, een niet-verplaatste scaphoidfractuur moeilijker en een S-L verbreking zeer zelden in de acute fase.
Volgende diagnostische en therapeutische stappen worden dan beter ook genomen.
- In de acute fase brengen we een gipsimmobilisatie aan voor een week. Na deze periode komt de patiënt terug op controle en zoeken we naar zwelling radio-dorsaal, pijn bij druk op het scaphoid in de anatomische snuifdoos en ook ter hoogte de scapholunaire overgang dorsaal.
- Voor het scapholunaire letsel is dynamisch testen met de test van Watson een gevoelige maar niet-specifieke test. Hierbij trachten we het scaphoid van zijn plaats te duwen. Bij een intacte verbinding tussen scaphoid en radius lukt dit niet. U voelt of hoort geen verspringing ten opzichte van de radius. Indien er geen verbinding meer is, voelt u een duidelijke klik. Dit dynamisch onderzoek voeren we altijd bilateraal uit, hyperlaxe personen kunnen ook een positieve test hebben.
- Is op basis van het verhaal en de kliniek de kans op een scaphoidfractuur of scapho-lunair letsel vergroot, dan is bijkomend onderzoek aangewezen. Gerichte radiografische opnames van het scaphoid kunnen de meeste scaphoidfracturen opsporen; voor ligamentaire letsels is de NMR superieur. Deze NMR heeft als pluspunt dat ook een scaphoidfractuur opgemerkt wordt door een verhoogd vochtgehalte in het scaphoid, het zogenaamde botoedeem. Voor we iedereen naar de NMR sturen, is een degelijk klinisch onderzoek belangrijk. Herhaaldelijke onderzoeken met een tussentijd van een week zijn een goede optie.
De therapie voor niet-verplaatste fracturen van het scaphoid kan twee wegen opgaan: niet-operatieve immobilisatie in een voorarmgips tot heling van de fractuur of directe percutane fixatie van het scaphoid, wat directe mobilisatie toelaat. Consolidatie van de fractuur wordt in beide gevallen beoordeeld op een CT-scan genomen na 6 weken therapie.
De diagnostisch en therapeutisch finale optie voor een vermoeden van ligamentaire of gecombineerde (ligament – bot) letsels is de arthroscopie. Hierbij kunnen we de structuren beoordelen en ook testen. Voor recente ligamentaire letsels kunnen we dan ook een directe therapie uitvoeren (pinning, sutuur …).
Samenvattend kunnen we zeggen dat een grotere waakzaamheid noodzakelijk is voor de zogenaamde ‘verstuiking’ van de pols. Herhaaldelijk klinisch testen is waardevol in de planning van de volgende diagnostische stappen.
Dr. Jeroen Vanhaecke, handchirurg, 06/2011
